古代经典名方功能主治考证原则与建议
李兵1刘思鸿1张楚楚1詹志来2蔡秋杰3李莎莎1董燕1杨洪*3张华敏41.中国中医科学院中医药信息研究所2.中国中医科学院中药资源中心3.中国中医科学院4.中国中医科学院中药研究所摘要：功能主治是古代经典名方复方制剂研发与注册审评过程中的一项重要关键信息,功能主治的定位与表述准确与否,直接影响到药品的临床价值及其上市后的合理、有效、安全使用,也是古代经典名方复方制剂最终生命力的体现。由于古代经典名方的特殊性,准确界定和表述经典名方制剂的功能主治对于发挥其特色优势具有重要意义。该研究通过对《古代经典名方目录（第一批）》中首方剂出处年代、主治病证分类、原文功能表述情况的分析,总结经典名方功能主治考证中存在的原文记载不完整、不规范、不统一,古今专业术语差异及历代方义衍变等问题,在传承精华、古为今用、古今衔接、凝聚共识的经典名方考证总原则指导下,提出了尊崇古方出处原义、正本清源,重视历代方义衍变与应用发展,服务当前临床应用与健康需求,准确衔接古今专业术语,规范中医术语表述以突出中医药特色,重视上市后循证与临床定位研究的考证原则和建议,以科学、规范、合理地确定古代经典名方复方制剂的功能主治,更好地指导经典名方的临床应用。
古代经典名方的研发是发掘中医药精华、彰显中医药特色优势、满足公众健康用药需求的重要路径，是新时代中医药传承创新发展的突破口之一。第一批《古代经典名方目录》(以下简称《目录》)及对古代经典名方中药复方制剂实施简化审批的系列*策发布以来，激发了行业内外对于经典名方开发利用的积极性和创新活力，而在药材基原、药味炮制、剂量折算、煎煮方法及功能主治等关键信息上的不统一、不规范和缺乏共识，成为阻碍经典名方复方制剂研发进程中的难点和瓶颈[1]。年9月28日，国家药品监督管理局发布的《中药注册分类及申报资料要求》中，将古代经典名方复方制剂按照中药新药进行注册管理，并将其细化为“按古代经典名方目录管理的中药复方制剂(3.1类)”和“其他来源于古代经典名方的中药复方制剂(3.2类)”,在申报中要求提供处方、药材基原、药用部位、炮制方法、剂量、用法用量、功能主治等关键信息，其中3.1类的关键信息应与国家公布的一致。关键信息考证仍是经典名方开发利用的关键性、源头性问题，功能主治的考证是其中的一项重要内容。年版《中国药典》[2]凡例中将中药的功能主治定义为“按中医或民族医学的理论和临床用药经验对饮片和制剂所作的概括性描述；天然药物以适应症形式表述。此项内容作为临床用药的指导”。经典名方中药复方制剂在功能主治的确定上，既有与其他中药制剂的相同之处，又有其特殊性，也是在前期研发中容易被忽视的一个方面。古代经典名方研发的最终目的是临床应用，功能主治内容的准确与否，直接影响到药品的临床定位及其上市后的合理、有效、安全使用，是经典名方中药复方制剂最终生命力的体现。国家药品监督管理局和国家中医药管理局共同发布的《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》(以下简称《规定》)中提出，经典名方制剂“功能主治应当采用中医术语表述，与古代医籍记载基本一致”。而古代经典名方应用历史久远，在功能主治的考证和确定过程中会遇到原文记载表述不规范、历代方义衍变及临床应用发生变化等问题，如何科学、规范、合理地确定功能主治，对于更好地指导经典名方的临床应用、保证公众用药的安全、有效具有重要意义。本文通过对第一批《古代经典名方目录》[3]中首方剂功能主治的原文分析，总结古代经典名方功能主治考证中可能遇到的问题并提出原则和建议。1古代经典名方目录中方剂出处的原文分析国家中医药管理局发布的第一批《古代经典名方目录》[3]中方剂的“出处”原文部分涉及了功能主治的相关内容，是确定经典名方中药复方制剂功能主治的最基本依据。第一批首方剂的出处涵盖了汉代至清代共32位医家或著者的37种经典医籍[4],由于不同历史时期中医药理论的发展和不同医家的学术思想差异，源自不同医籍的经典名方在功能主治的表述上各有特点。源自张仲景《伤寒论》中的经典名方，其功能主治是在六经辨证体系下按照“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则来定义的；在《太平惠民和剂局方》等官方编纂的方书影响下，宋代方剂的功能主治格式较为统一；金元时期的经典名方功能主治体现了以金元四大家为代表的不同学派、学说的思想；随着八纲辨证的逐渐成熟和温病理论的形成，明清时期的经典名方功能主治较多地了体现脏腑和三焦理论。因此，源自不同历史发展时期和医家的经典名方在功能主治的表述上尚未有统一的规范。关于功能主治出处，有17首方剂涉及了多个主治病证，部分方剂主治较为宽泛，如出自宋代《太平惠民和剂局方》的甘露饮既治疗胃中客热导致的牙宣口气、齿龈肿烂、不欲饮食、赤目肿痛、口舌生疮、咽喉肿痛、疮疹等症，又治疗湿热相搏导致的*疸等症；又如同样出自《太平惠民和剂局方》的清心莲子饮，在原文记载中表述为“治心中蓄积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁，是致小便白浊，或有沙膜，夜梦走泄，遗沥涩痛，便赤如血；或因酒色过度，上盛下虚，心火炎上，肺金受克，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，男子五淋，妇人带下赤白；及病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热。药性温平，不冷不热，常服清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气”,其主治表述非常宽泛，虽然涉及到淋证遗溺、妇人带下、烦躁失眠、消渴多种不同病证，但其病机均为心火亢盛、气阴不足、心肾不交。其中，有8首方剂出自同一古籍的多处不同条文记载(图1A),包括出自汉代张仲景《伤寒论》的麻*汤、吴茱萸汤、真武汤、猪苓汤、小承气汤、当归四逆汤；出自《金匮要略》的苓桂术甘汤，以及出自《温病条辨》的三甲复脉汤。这些方剂其主治病证虽并不完全相同，但病机大多一致，如吴茱萸汤分别出自《伤寒论》阳明病篇的“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”,厥阴病篇的“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”,还有《目录》中未涉及的少阴病篇中“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”,以及《金匮要略》呕吐哕下利病篇中的“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”,其主治涉及到干呕、吐利、头痛等，但其病机则均为“中焦虚寒、浊阴上逆”。图1《古代经典名方目录》中首方剂的功能主治表述A.主治病证的数量及条文出处分布；B.主治病证科别分布；C.功用表述有无分布；D.主治的表述内容及分布。在病证分类上，有78首方剂的主治为内科病证；另有9首主治为妇科病证的方剂，主要出自3种妇科古籍专著，即《妇人大全良方》《傅青主女科》《妇科冰鉴》,其中《傅青主女科》中就涉及6首，即易*汤、宣郁通经汤、完带汤、清经散、清肝止淋汤、两地汤；其他科别方剂则相对较少(图1B)。按病因的外感、内伤之分，主治为内伤杂病的方剂占绝大多数，而出自《伤寒论》《温病条辨》中的方剂亦多有涉及外感病及其变证，如麻*汤所主治表现为“太阳病，脉浮而紧，无汗，发热，身疼痛”的外感风寒表实证；桑杏汤所主的“秋感燥气，右脉数大”等。在功能的分类上，涉及清热剂、补益剂、理气剂、祛湿剂的处方数量较多[5]。在功能主治的表述上，一些方剂记载较为详细，有些则非常简明扼要，如《目录》中槐花散和竹茹汤仅有“治肠风脏*”“治胃热呕吐”的主治病名记载，开心散亦仅有“主好忘方”的主治症状描述。关于方剂的功用治则，仅有19首方剂有所涉及(图1C),多数功用表述较为宽泛，如桃核承气汤的“攻之”,小承气汤的“微和胃气”“和之”;亦有少数方剂的功用记载较为明确，如麦门冬汤的“止逆下气”,二冬汤的“润其肺，兼清其胃”,清心莲子饮的“清心养神，秘精补虚，滋润肠胃，调顺血气”等。在涉及方剂主治的原文中，有的为病因病机的分析，有的是对主治病证名的记载，有的则是对主治症状的描述。在首经典名方中(图1D),多数方剂都涉及主治的病因病机和症状，其中有22首方剂同时记载了主治的病因病机、病证和症状，表述较为完整，如《金匮要略》中甘姜苓术汤的主治为“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”;11首方剂仅记载有主治的病名，如实脾散为“治阴水”;10首方剂仅有主治症状或症状群，如乌药汤为“治妇人血海疼痛”。此外，由于经典名方距今年代久远，一些方剂的功能主治表述中涉及一些特殊的病名、症状等专业术语，如“肾著”“血痹”“结胸”“喑痱”等病名术语，“身瞤动，振振欲擗地”“咽中如有炙脔”等症状术语，需要在经典名方功能主治的考证中予以