TUhjnbcbe - 2021/6/21 15:28:00
小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章导读：今天跟着邓铁涛先生学习*芪的妙用。清代王清任善用*芪，我师其法，用之得当，确有奇效，试作归纳，介绍如下。1陷者举之重用*芪以升陷，其适应证为脏器下垂（如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等）、重症肌无力、肌肉萎软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷，升举无力，致使脏器提升不起而下垂；或清阳不升，诸阳不能汇于巅顶而眩晕；或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难；或肺气难支，吐故纳新受阻，朝百脉之职难司，四末失养而肌肉萎软无力。胃黏膜下垂者，可用四君子汤加*芪30g，再配枳壳3g以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳壳反佐，因胃属腑主受纳，胃气以降为顺，虽然黏膜下垂需升，但胃气需降，故重用*芪补气升提，以治黏膜下垂，而反佐枳壳以顺应胃气以下降，以促进胃黏膜之复原。治脱肛，内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方：用*芪g、防风9g。此方实出自王清任治脱肛之*芪防风汤。王氏方：*芪四两，防风一钱。李东垣认为：防风能制*芪，*芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。可见，王清任之*芪防风汤实源出于东垣，防风之份量不宜多用。此法治脱肛的确有效。子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌。加首乌之意，一者在于引经，二者因胞宫冲任所系，全赖阴血所养，气得血养，血得气行，气血充和，冲任得调，所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸，加强冲任之调理，则取效更捷。重症肌无力，治以强肌健力饮，此方为自拟经验方，亦重用*芪为主药。重症肌无力症候较复杂，除眼睑下垂外，可有复视，吞咽困难，构音不清，四肢无力，重者呼吸困难，大气下陷，危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力，因脾主肌肉，故此是脾胃气虚之证，并由虚至损，且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节，重用*芪以补气升陷，同时针对兼夹之证调理五脏，重补脾胃，以运四旁，促病痊愈。2升者平之此处言“升”，血压升高也。高血压一病，肝阳上亢者为多，临床上多使用平肝潜阳、降逆熄风之品，但亦有不然者。我治疗气虚痰浊型之高血压者，则重用*芪合温胆汤以治之。据《中药研究文献摘要》所载日本寺田文次郎等报告：“与其他6种可以注射的降血压制剂比较，证明*芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大量使用后，可使动物衰弱。”这一结论，从药理研究角度支持了重用*芪可以降压。此外，我赞同以下的论点：血压之所以升高，是身体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果，而不是原因。当然，高血压经久不愈，进一步可引起心、脑、肾之病变，西医正因为注意高血压对心脑肾病变的影响，故以动脉血压指标作为辨病诊断的根据，作为治疗的对象，而千方百计地寻找降低血压之药品。近年有些学者，从辨证论治的角度，重新评价这个观点。认为血压升高的原始动因是血流供求的不平衡，其中尤以心、脑、肾为重要。这3个器官血流需求量很大，当心脑肾血流供求不平衡，发生血压升高，升高血压对维持上述器官的血液供求量方面起着特别重要的作用，而血压长期升高的严重后果，也主要表现在这3个重要器官血流供求矛盾的严重脱节。既然血压升高的深一层本质是血流供求的不平衡，而血压升高本身，是体内为着克服此种不平衡的代偿反应的努力还不尽善和不成功，于是，才有导致血压升高的血管反映持续存在。血压升高并不纯粹是消极的病因病理破坏，不应当是治疗压制的对象，它应被看成是治疗的服务对象和依靠对象。治疗若从帮助改善血流供求关系，帮助血压升高所要去实现的调节反应，因势利导，促其成功，则不需要再有高血压反应的持续激起。这一论点正道出了治气虚型高血压重用*芪，就在于调节脏腑阴阳之平衡，改变“重要器官血流供求矛盾的严重脱节”的局面，促使“血压升高的血管反应”缓解而达到降压之效果。这就是重用*芪以降压之机制所在。对于高血压危象，我常用针刺太冲穴（双），重用泻法，留针三、四十分钟，根据情况1天1~3次治疗，并加服中药，多数取得较满意之疗效。中医治疗中风之针刺疗法，往往就因能疏通经脉，平调气血阴阳而调整血压，收到迅速治疗效果。这亦是上述机制的有力佐证。怎样解释*芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”，故*芪又能升提又能降压。如何掌握升降之机？我的体会是：*芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，方中*芪的份量不超过15g。治疗气虚痰浊型高血压，我喜用*芪合温胆汤，*芪份量必用30g以上。诚然，论方剂补中益气汤，除了*芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用*芪降血压时，亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压作用，这是可以肯定的。曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为气虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，*芪照方用四两，该院西医生对*芪四两有顾虑，拟加西药降压，晓之以理，照方服药后血压不升反降，乃信服。虽说*芪重用可以降压，有证有据，但*芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压，亦想用几两*芪以降压，则犯“实实之诫”了！慎之，慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题，仍须辨证论治。3攻可补之张锡纯认为，*芪之升补，尤善治流产崩带。但重用*芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物——“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药；厚朴、陈皮加强行气燥湿之力；加朴硝以润下。前人认为，“胃气行，则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效。再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用*芪g，外加针灸，一剂而死胎产下。开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血，忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用*芪以补气行气，使本方更臻完善。此例何以用加味开骨散取效？缘患者妊娠8月，胎动消失7天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力，更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”实践证明，傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟蹊径。傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用*芪可下死胎，这是寓攻于补之法也。4瘫者行之对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方，它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为萎证有虚仍有实，补阳还五汤用之要得当，但张氏仍不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久。我用补阳还五汤加减治之，*芪初用g，最大量时用至g。服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶拐杖缓慢行进，1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。我体会使用补阳还五汤需要注意两点：一者辨证须是气虚血瘀证，二者*芪必需重用至g，不宜少于60g方效，其他药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。5表虚固之李东垣认为，*芪能补三焦之外，又能实卫气。卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，玉屏风散为疗效确切的名方。我体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。为了方便，常用汤剂，其份量为：*芪12g，防风3g，白术15g，防风用量少于*芪，白术的量是*芪与防风的量之和。治自汗盗汗兼阴虚者，我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30g，或加浮小麦、糯稻根各30g；若汗出特多者加麻*根10g。治疮疡烂肉，*芪也是一味重要药物。曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，1天要换多次纱布。用补益气血之剂，重用*芪30g后，渗液减少，不到半月而伤口愈合，此*芪内托之功也。小儿疮疖，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。一*医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余。时正6月，小孩满头疖疮，人虽不瘦而面*唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细，此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治。处方：*芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、金银花、蒲公英各9g，陈皮、白术、甘草各6g，茯苓、绿豆、炙甘草各12g4剂，疖疮乃不再起。其父翌年1月求治诊断根，为处预防方：*芪9g，防风、甘草、浙贝母各6g，陈皮、白术、蒲公英各12g，嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。4证须审之我虽喜用*芪，但*芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。余曾治一肺结核患者，于养阴除痰药中加入*芪9g，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去*芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂退热，再用*芪90g，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻，而舌质不胖，亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代*芪，证遂向好转。对于使用*芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。注：本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——邓铁涛》，邓铁涛著，中国医药科技出版社出版，年6月。世间再无邓铁涛，只留下62个妙方，默默收藏！拔罐排结石？邓铁涛外治法经验大总结！（建议收藏）邓铁涛医话李东垣的科研成果、方法与启示、李东垣学说的临证体会千万不要错过春天这个水果，它是中医眼中滋肝肾补肝血之王！还能黑发明目！何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！推荐阅读98岁国医大师：这是我最后的贡献（经验分享）31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师*煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇